הלוואה מספר 1

הלוואה מספר 3

הלוואה מספר 2

ביטוח נכס

שאלון מחלות

הנני מצהיר/ה מסכים/ה ומתחייב/ת בזה כי:

1. כל התשובות כמפורט בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי
2. התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר למשכנתא-ביט בכתב ישמש תנאי יסודי לחוזה הביטוח בני ובין המבטח אליו תוגש הצעת הביטוח באמצעות משכנתא-ביט ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו, לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף, אשר עלול לשמש את המבטח לדחיית קבלת ההצעה (סעיף 6 (ג) לחוק חוזה ביטוח).
3. הרשות בידי משכנתא-ביט ו/או המבטח להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה, מבלי שיהיה חייב להצדיק או להסביר החלטתו, ידוע לי שחוזה ביטוח נכנס לתקפו רק לאחר שחברת הביטוח תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד/ת לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה.
4. תשובותיי ו/או המידע שיימסר לכם יאוכסן במאגר מידע, בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981 וישמש לצרכי המבטח בלבד.
5. הסכמתי לרשום במסמך זה במעבר ע"י אישור אני מסכים/ה, מהווה חתימה לכל דבר ועניין
6. אני החתום/ה מטה, הרשום בהצעה כמועמד/ת לביטוח חיים מסכים/ה בזה שחיי יבוטחו בתנאים ובהתאם לאמור לעיל.
7. אני מצהיר בזה כי הובא לידיעתי, ואני מסכים/ה לכך, שהפרטים שמסרתי למשכנתא-ביט ואשר הועברו למבטח, וכל מידע נוסף שיגיע לידיעת המבטח ו/או משכנתא-ביט, יוחזק במאגר מידע ממוחשב בו נוהג המבטח לרכז נתונים בדבר לקוחותיו, בין אם הוא מופעל על-ידי המבטח עצמו ובין בידי מי מטעמו, וכי פרטים אילה עשויים להימסר למאגרי מידע לחברות שבשליטתו או לגורמים הפועלים מטעמן של אותן חברות שבשליטתו, לצורך מתן שירותים נוספים, לצורך ניהול נכסי לקוחות, לצורך הפעילות השוטפת וכן לצורך קיום חובות המבטח על-פי דין.
אני מסכים כי הנתונים אשר יישמרו במאגרי המידע ישמשו לצורך יצירת קשר עימי על=ידי המבטח או על ידי חברה אחרת מקבוצת החברות השותפות בקבוצה, לרבות לצורך דיוור ישיר לרכישת מוצרי המבטח ולצורך כל פעילות שיווקית אחרת.
8. אני מבקש/ת כי המבטח יעניק לי שירותי מתן מידע באמצעות האינטרנט או באמצעות אמצעי תקשורת אחרים, תוך שאני מודע לכך כי חרף העובדה שהמבטח מפעיל אמצעי אבטחת מידע במתן שירותי המידע כאמור, עשוי המידע האמור, הכולל פרטים אישיים שלי, להיחשף לאחרים.

אני מבקש כי המבטח ישלח לביתי את קוד הגישה וסיסמת הגישה למידע באמצעות האינטרנט, ידוע לי כי מתן המידע כאמור נועד לצורך בירור ראשוני בלבד ולשם הנוחות, וכי כל סתירה בין המידע שיימסר כאמור לבין המידע המלא שברשות המבטח יגבר המידע שברשות במבטח.

ויתור על סודיות רפואית

הנני מצהיר/ה כי תשובותיי לכל השאלות הכלולות בהצהרה הן אמיתיות ולא החסרתי או העלמתי מאומה, הנני יודע/ת כי תשובות כוזבות או לא מלאות ביודעין או בכוונה מקנות ל"חברה" את הזכות לבטל את הביטוח ולא לשלם את סכום הביטוח.
הריני מצהיר/ה בזה כי המידע הכלול בהצהרה זו ניתן מרצוני ובהסכמתי. ידוע לי שמטרת מסירת המידע הינה להפקת פוליסת ביטוח וטיפול בכל העניינים הנובעים מהפוליסה, הקשורה אליה. הריני מסכים/ה כי המידע יימסר לצורך עיונו, עיבודו ואחסונו, לכל אדם או גוף שהחברה תמצא לנכון וזאת בכפוף לחוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981.
אני הח"מ, מוותר/ת בזאת על סודיות רפואית/שיכומית/סוציאלית/פסיכיאטרית כלפי המבקשים ונותן/ת בזה רשות לקופ"ח, בתי חולים, מכון מור, המוסד לביטוח לאומי, לכבי כל מידע הקיים מכל המחלקות במל"ל (לרבות פחרוט תשלומי מל"ל) ו/או משרד הביטחון/צה"ל ו/או כל רופא או מוסד בתחום בריאות הנפש ו/או בתי אבות ו/או קרנות הפנסיה והגמלו/או משרד הבריאות ו/או מוסדות שיקומייםו/או מוסדות גמילה ו/או עיריות / רשויות רווחה ולכל עובדאו רופא, או מוסד רפואי, מכון בדיקות רפואי ואו כל רופא או עובד אחר שטיפל בי או טיפל בחומר הנוגע למצבי הבריאותי /סוציאלי / נפשי ותשלומים שקיבלתי עקב מצבי וכן למסור למנורה מבטחים ביטוח בע"מ ו/או מי מיטעמם(להלן: המבקשים) כל מידע על מצבי הבריאותי / שיקומי /סוציאלי /סיעודי ונפשי.
אני מתיר/ה לכל חברת ביטוח אחרת (לרבות אבנר והפול) למסור למבקשים כל מידע מנהלתי רפואי או אחר על כל פוליסה ו/או תביעה ו/או כל מידע אחר המצוי ברשותם לרבות תעוד ומידע מצד ג' ותשלומים
אני מתיר/ה למשטרת ישראל למסור כל מידע כל תיק תאונה /לת"ן, בו הייתי מעורב/ת לרבות צילום תיק לת"ן מלא.
בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981, והיא חלה על כל ידע רפואי המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות/פרטיים/ארגונים המצויים להל"ן.
הבקשה לקבלת מידע תיעשה ככל שהדבר נוגע לבירור זכוניות וחובות על פי הפוליסה.
ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני, את באי כוחיהחוקיים ואת כל מישיבוא במקומי.
אני מתיר/ה לכל חברת ביטוח אחרת (לרבות אבנר והפול) למסור למבקשים כל מידע מנהלתי, רפואי או אחר על כל פוליסה ו/או תביעה ו/או כל מידע אחר המצוי ברשותם לרבות תיעוד ומידע מצד ג' ותשלומים.